عمرالفولي
2010/06/10, 12:56 PM
في الحقيقة التحكم الجيد بسكر الدم يؤدي إلى إنخفاض نسبة حدوث مضاعفات مرض السكر بنسب هائلة .. والمضاعفات التي ثبث أنها تقل هي المضاعفات التي تؤدي إلى المشاكل بالعين والمشاكل بالكلى والمشاكل بالأطراف العصبية والمشاكل بالأوعية الدموية والقلب... إلا أن هناك سؤال مهم جداً وهو هل التحكم الجيد بسكر الدم المكثف ... ُأعيد المكثف ... بالمقارنة بالتحكم الجيد التقليدي يؤدي إلى إنخفاض أكثر في حدوث المضاعفات المذكورة أعلاه ؟... وُجد بالأبحاث الطبية أن التحكم الجيد المكثف ... يؤدي إلى إنخفاض أكثر في نسبة حدوث كل المضاعفات المذكورة أعلاه ما عدا المضاعفات الخاصة بالأوعية الدموية والقلب والتي تؤدي إلى النوبة القلبية والسكتة الدماغية... فإن التحكم الجيد المكثف لا يختلف كثيراً على التحكم الجيد التقليدي من حيث نسبة حدوث هذا النوع من المضاعفات ... ملاحظة هامة يجب أن نُشير إليها هنا هو أن هذا الكلام يخص المرضى المصابون بداء السكري النوع الثاني ُأعيد النوع الثاني .. لأن الأبحاث الخاصة بالنوع الأول قد حُسمت لصالح التحكم الجيد المكثف والتي تبث علميا أنه مفيد أكثر لكل أنواع المضاعفات الناتجة من مرض السكري للنوع الأول بما في ذلك المضاعفات التي تُصيب الأوعية الدموية والقلب.
ولكن لم تنتهي القصة على ذلك لأن معظم الأطباء وكذلك البحاث في مجال الطب يعتقدوا أن التحكم الجيد المكثف في النوع الثاني من مرض السكر يؤدي إلى إنخفاض نسبة حدوث مضاعفات الأوعية الدموية والقلب... ولأن الابحاث السابقة كانت قريبة من إثباث هذا الأمر ...
فهذا الأمر كان نصب إهتمام دراستان مهمتان في مجال أمراض السكر وهاتان الدراستان هما:
● دراسة ءأكورد (ACCORD)
● دراسة أدفانس (ADVANCE)
هاتان الدراستان متشابهتان لأن المرضى الذين تم دراستهم في هاتان الدراستان هم مرضى السكري النوع الثاني والذين لديهم ُعرضة أكثر لمضاعفات الأوعية الدموية والقلب.
في دراسة ءأكورد (ACCORD) تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين:
● الأولى: وهي مجموعة التحكم الجيد المكثف وإستهداف تحليل تراكمي لسكر الدم أقل من 6 %.
● الثانية: وهي مجموعة التحكم الجيد التقليدي وإستهداف تحليل تراكمي لسكر الدم يتراوح من 7 % إلى 7.9 %.
منذ أشهر قليلة مضت أعلن البحاث لدراسة ءأكورد (ACCORD) مفاجأة كبيرة وهي أن نسبة الوفاة في المجموعة الأولى (الأكثر تحكماً في سكر الدم) أعلى من نسبة الوفاة في المجموعة الثانية. الأمر الذي أدى إلى وقف هذا البحث قبل الموعد النهائي المقرر له وذلك من أجل سلامة المرضى المنخرطين في هذا البحث.
أستغرب الكثير من الأطباء لهذه النتائج والسئوال الذي طُرح بعد هذه النتائج هو لماذا ؟... لماذا هذه الزيادة في الوفاة ؟ للمرضى المستهدفون لتحقيق تحليل تراكمي أقل من 6 %. لم تكن الإجابة واضحة منذ أشهر مضت والبحاث طلبوا المزيد من الوقت لمحاولة إيجاد توضيح لهذه الزيادة.
ثم بعد إسبوع فقط من إعلان نتائج دراسة ءأكورد (ACCORD). تم تحليل مبديء لدراسة أدفانس (ADVANCE) وذلك للتأكد من النتائج الغير متوقعة لدراسة الـ ءأكورد (ACCORD). فكانت النتائج المبدئية مختلفة وعكسية. ولم تظهر زيادة الوفيات في المجموعة ذات التحكم الجيد المكثف للسكر. إلا أن البحاث في دراسة الـ أدفانس (ADVANCE) طلبوا أيضاً المزيد من الوقت لإتمام دراسة نتائج هذا البحث.
والآن أصبحت المعلومات متوفرة لهتين الدراستين إذ تم عرض النتائج لهذين الدراستين في المجلة الطبية المشهورة نيوأنجلاند جورنال (NEJM) في العددين للمجلة لشهر يونيو من
(سنة 2008).
إذن ما هو الجديد ؟ ... لهاتين الدراستين ...
للأسف التناقض الذي حدث منذ بضعة أشهر حول نتائج الدراستان لا زال قائماً.
ففي دراسة الـ ءأكورد (ACCORD) البحاث وجدوا أن أن نسبة الوفاة في المجموعة الأولى (الأكثر تحكماً في سكر الدم) أعلى من نسبة الوفاة في المجموعة الثانية. وهذا بعد مرور 3.5 سنوات من البحث. ولكن لماذا هذه الزيادة في نسبة الوفيات للمرضى الأكثر تحكماً في سكر الدم ؟ .... لقد خمّن البحاث في هذه الدراسة إلى أن الزيادة في نسبة الوفيات للمجموعة الأكثر تحكماً في سكر الدم قد تكون بسبب :
● الفرق في قيمة التحليل التراكمي لسكر الدم أو الهيموجلوبين A1c ففي المجموعة الأولى والأكثر تحكماً في سكر الدم وصل معدل السكر التراكمي للدم إلى 6.4 % بالمقارنة بالمجموعة الثانية الذي وصل إلى 7.5 %.
● قد يعود السبب ليس فقط إلى القيم المتحصل عليها من التحليل التراكمي لسكر الدم بل إلى سرعة هبوط التحليل التراكمي لسكر الدم ففي المجموعة الأولى إنخفض التحليل التراكمي لسكر الدم بقيمة 1.4 % في الأربع أشهر الأولى من بداية البحث بالمقارنة مع 0.6 % في الأربع الأشهر الأولى من بداية البحث للمجموعة الثانية.
● قد يعود السبب في الإختلاف في النظام العلاجي للمجموعتين.
● قد يعود السبب في زيادة معدل حدوث حالات هبوط سكر الدم في المجموعة الأكثر تحكماً في سكر الدم بالمقارنة بالمجموعة الثانية.
● قد يكون السبب في التداخل الغير مرغوب فيه للأدوية التي أستخدمت بجرعات عالية في المجموعة الأولى والتي لا نعرفها بعد.
● أو ربما السبب في خليط من العوامل المذكورة أعلاه مع الأخذ في الإعتبار أيضاً طبيعة الحالات التي تم إدراجها في هذا البحث.
أو بكلمة أخرى مختصرة ... لم يعرف البحاث لهذه الدراسة السبب في زيادة نسبة الوفيات في هذه الدراسة المهمة.
وخلص البحاث إلى أن الإستنتاج لهذه الدراسة هو: "" أن هذه الدراسة بيّنت بأن هناك أذى من التحكم الجيد المكثف جداً لسكر الدم للمصابون بالنوع الثاني من مرض السكر والذين لديهم عرضة لأمراض الشرايين والأوعية الدموية، هذا الأذى قد يكون ناتجاً من سرعة هبوط التحليل التراكمي لسكر الدم أو إلى القيم ذاتها التي وصل إليها التحليل التراكمي لسكر الدم"".
أما بخصوص دراسة الـ أدفانس (ADVANCE) فقد خلص البحاث لهذه الدراسة الإستنتاج التالي: ""في حالة التحكم الجيد والحصول على قيمة للتحليل التراكمي لسكر الدم بمعدل 6.5 % فبإمكاننا الحصول على إنخفاض نسبي بقيمة 10 % لكل المضاعفات الناجمة من مرض السكر بما في ذلك مضاعفات الأوعية الدموية والقلب. وهذه الفائدة نتيجة الهبوط النسبي لمضاعفات الكلى بنسبة 21 % "" وبالنظر إلى نتائج دراسة الـ ءأكورد (ACCORD) فإن البحاث لدراسة الـ الأدفانس (ADVANCE) بيّنوا أن ما توصلو إليه هو أنه لا ثأثير لنوعية التحكم في سكر الدم في نسبة الوفيات لأية سبب وكذلك الوفيات من أمراض القلب والأوعية الدموية بين المجوعتين.
إذن التناقض بين نتائج دراسة الـ ءأكرود (ACCORD) ونتائج دراسة الـ الأدفانس (ADVANCE) لا زال مستمراً وقائماً. ولا يوجد سبب واضح لماذا زيادة نسبة الوفيات في دراسة الـ ءأكورد (ACCORD).
والآن إلى النقطة المهمة والتي تهم المصاب بالنوع الثاني من مرض السكري والطبيب المعالج، بعد نتائج هاتان الدراستان هل هناك إقتراح آخر لقيمة التحليل التراكمي لسكر الدم التي يجب على مرضى السكري الوصول إليها وإستهدافها؟ .... مع العلم أن القيمة المقترحة سابقاً هي أقل من 7 % ...
أليس كذلك ؟ ...إذن هل هناك إقتراح لقيمة أخرى ؟
لننظر أولاً إلى تعليق من محررين (editorials) لهذه الدراسات في المجلة الطبية المشهورة نيوأنجلاند جورنال (NEJM) التي نشرت آخر نتائج هاتان الدراستان كما أوضحت سابقاً
المحرر الأول: "الدراسة ءأكورد (ACCORD) والدراسة (ADVANCE) لم ُيشيروا إلى وجود فائدة من تخفيض التحليل التراكمي لسكر الدم (HbA1c) إلى أقل من القيم المعمول بها حالياً وهي 7 % والمقصود بالفائدة هنا هو مضاعفات القلب والأوعية الدموية" ........ لأن الدراسة ءأكورد أوضحت أن هذا موذي ويزيد من نسبة حدوث أمراض القلب ... والدراسة أدفانس لم تجد أية فارق في ثكثيف العلاج بخصوص حدوث أمراض القلب. !!!
المحرر الأخر: "من الأفضل أن ُنبقي الهدف هو تحليل تراكمي لسكر الدم 7 % مع محاولة إقلال هذه القيمة في حالات مرضى السكري والذين ليس لهم ُعرضة لأمراض القلب والأوعية الدموية ... أما إذا أستهدف الطبيب قيم أقل من 7 % فوجب على الطبيب أن يقـّيم الفوائد والمضار الناجمة... والفوائد هي نقص المضاعفات المتعلقة بالأوعية الدقيقة (كمضاعفات العين والكلى والأعصاب) أما المضار فهي أمراض القلب المشار إليها" .......
أما رأيي الشخصي - رأي د/ سالم - والذي أعتقد أنه مناسب هو:
1. كل المرضى المستهدفون بالتحكم الجيد المكثف جداً (وخاصةً مرضى السكري النوع الثاني) والذين نسعى أن يكون مستوى التحليل التراكمي لسكر الدم أقل من 6 % .... يتم إعادة تقييم حالتهم من حيث وجود ما يدل على أمراض القلب أو الأوعية الدموية.... وفي حالة وجود ما يدل على أمراض القلب أو الأوعية الدموية أو وجود إرتفاع في ضغط الدم أو وجود إرتفاع في نسبة الدهون بالدم ..... بإمكان الطبيب المعالج أن يسمح للتحليل التراكمي لسكر الدم أن يكون في المعدل 7 % أو أزيد بقليل ... أي يقلل من حدة العلاج للتحكم بالسكر. وكذلك يقوم الطبيب بإعطاء أقراص الأسبرين للمريض مع إستهداف العوامل الأخرى التي تساعد في الوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية مثل الإمتناع عن التدخين والمحافظة على الوزن المثالي..إلخ.
2. كل مرضى السكري النوع الثاني والذين لديهم أمراض الجهاز الدوري أو أمراض القلب والذين نجحوا في الوصول بقيمة التحليل التراكمي لسكر الدم إلى أقل من 6 % يجب إعادة تقييم العلاج المستخدم وإذا كان المريض عرضة لحدوث حالات هبوط سكر الدم أو حتى أنهم ليسوا ُعرضة لحالات الهبوط بالسكر ... .. فبإمكان الطبيب المعالج أن يسمح للتحليل التراكمي لسكر الدم أن يكون في المعدل 7 % أو أزيد بقليل ... أي يقلل من حدة العلاج للتحكم بالسكر.
3. أي شخص مصاب بمرض السكر والتحليل التراكمي لدية أكثر من أو يساوي 8 % فإن الطبيب المعالج يجب أن يستهدف قيم بين 7.0 إلى 7.9 أو ربما أقل من 7.0 ولكن بإشراف طبيب متخصص في داء السكري.
على كلِ الشيئ الواضح جداً هو أن التحكم الجيد بسكر الدم ُيقلل من نسبة حدوث المضاعفات الناجمة من مرض السكر مثل المضاعفات على العين والمضاعفات على الكلى والمضاعفات على الأطراف العصبية وهذا للنوعين من مرض السكري النوع الأول والنوع الثاني
ولكن لم تنتهي القصة على ذلك لأن معظم الأطباء وكذلك البحاث في مجال الطب يعتقدوا أن التحكم الجيد المكثف في النوع الثاني من مرض السكر يؤدي إلى إنخفاض نسبة حدوث مضاعفات الأوعية الدموية والقلب... ولأن الابحاث السابقة كانت قريبة من إثباث هذا الأمر ...
فهذا الأمر كان نصب إهتمام دراستان مهمتان في مجال أمراض السكر وهاتان الدراستان هما:
● دراسة ءأكورد (ACCORD)
● دراسة أدفانس (ADVANCE)
هاتان الدراستان متشابهتان لأن المرضى الذين تم دراستهم في هاتان الدراستان هم مرضى السكري النوع الثاني والذين لديهم ُعرضة أكثر لمضاعفات الأوعية الدموية والقلب.
في دراسة ءأكورد (ACCORD) تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين:
● الأولى: وهي مجموعة التحكم الجيد المكثف وإستهداف تحليل تراكمي لسكر الدم أقل من 6 %.
● الثانية: وهي مجموعة التحكم الجيد التقليدي وإستهداف تحليل تراكمي لسكر الدم يتراوح من 7 % إلى 7.9 %.
منذ أشهر قليلة مضت أعلن البحاث لدراسة ءأكورد (ACCORD) مفاجأة كبيرة وهي أن نسبة الوفاة في المجموعة الأولى (الأكثر تحكماً في سكر الدم) أعلى من نسبة الوفاة في المجموعة الثانية. الأمر الذي أدى إلى وقف هذا البحث قبل الموعد النهائي المقرر له وذلك من أجل سلامة المرضى المنخرطين في هذا البحث.
أستغرب الكثير من الأطباء لهذه النتائج والسئوال الذي طُرح بعد هذه النتائج هو لماذا ؟... لماذا هذه الزيادة في الوفاة ؟ للمرضى المستهدفون لتحقيق تحليل تراكمي أقل من 6 %. لم تكن الإجابة واضحة منذ أشهر مضت والبحاث طلبوا المزيد من الوقت لمحاولة إيجاد توضيح لهذه الزيادة.
ثم بعد إسبوع فقط من إعلان نتائج دراسة ءأكورد (ACCORD). تم تحليل مبديء لدراسة أدفانس (ADVANCE) وذلك للتأكد من النتائج الغير متوقعة لدراسة الـ ءأكورد (ACCORD). فكانت النتائج المبدئية مختلفة وعكسية. ولم تظهر زيادة الوفيات في المجموعة ذات التحكم الجيد المكثف للسكر. إلا أن البحاث في دراسة الـ أدفانس (ADVANCE) طلبوا أيضاً المزيد من الوقت لإتمام دراسة نتائج هذا البحث.
والآن أصبحت المعلومات متوفرة لهتين الدراستين إذ تم عرض النتائج لهذين الدراستين في المجلة الطبية المشهورة نيوأنجلاند جورنال (NEJM) في العددين للمجلة لشهر يونيو من
(سنة 2008).
إذن ما هو الجديد ؟ ... لهاتين الدراستين ...
للأسف التناقض الذي حدث منذ بضعة أشهر حول نتائج الدراستان لا زال قائماً.
ففي دراسة الـ ءأكورد (ACCORD) البحاث وجدوا أن أن نسبة الوفاة في المجموعة الأولى (الأكثر تحكماً في سكر الدم) أعلى من نسبة الوفاة في المجموعة الثانية. وهذا بعد مرور 3.5 سنوات من البحث. ولكن لماذا هذه الزيادة في نسبة الوفيات للمرضى الأكثر تحكماً في سكر الدم ؟ .... لقد خمّن البحاث في هذه الدراسة إلى أن الزيادة في نسبة الوفيات للمجموعة الأكثر تحكماً في سكر الدم قد تكون بسبب :
● الفرق في قيمة التحليل التراكمي لسكر الدم أو الهيموجلوبين A1c ففي المجموعة الأولى والأكثر تحكماً في سكر الدم وصل معدل السكر التراكمي للدم إلى 6.4 % بالمقارنة بالمجموعة الثانية الذي وصل إلى 7.5 %.
● قد يعود السبب ليس فقط إلى القيم المتحصل عليها من التحليل التراكمي لسكر الدم بل إلى سرعة هبوط التحليل التراكمي لسكر الدم ففي المجموعة الأولى إنخفض التحليل التراكمي لسكر الدم بقيمة 1.4 % في الأربع أشهر الأولى من بداية البحث بالمقارنة مع 0.6 % في الأربع الأشهر الأولى من بداية البحث للمجموعة الثانية.
● قد يعود السبب في الإختلاف في النظام العلاجي للمجموعتين.
● قد يعود السبب في زيادة معدل حدوث حالات هبوط سكر الدم في المجموعة الأكثر تحكماً في سكر الدم بالمقارنة بالمجموعة الثانية.
● قد يكون السبب في التداخل الغير مرغوب فيه للأدوية التي أستخدمت بجرعات عالية في المجموعة الأولى والتي لا نعرفها بعد.
● أو ربما السبب في خليط من العوامل المذكورة أعلاه مع الأخذ في الإعتبار أيضاً طبيعة الحالات التي تم إدراجها في هذا البحث.
أو بكلمة أخرى مختصرة ... لم يعرف البحاث لهذه الدراسة السبب في زيادة نسبة الوفيات في هذه الدراسة المهمة.
وخلص البحاث إلى أن الإستنتاج لهذه الدراسة هو: "" أن هذه الدراسة بيّنت بأن هناك أذى من التحكم الجيد المكثف جداً لسكر الدم للمصابون بالنوع الثاني من مرض السكر والذين لديهم عرضة لأمراض الشرايين والأوعية الدموية، هذا الأذى قد يكون ناتجاً من سرعة هبوط التحليل التراكمي لسكر الدم أو إلى القيم ذاتها التي وصل إليها التحليل التراكمي لسكر الدم"".
أما بخصوص دراسة الـ أدفانس (ADVANCE) فقد خلص البحاث لهذه الدراسة الإستنتاج التالي: ""في حالة التحكم الجيد والحصول على قيمة للتحليل التراكمي لسكر الدم بمعدل 6.5 % فبإمكاننا الحصول على إنخفاض نسبي بقيمة 10 % لكل المضاعفات الناجمة من مرض السكر بما في ذلك مضاعفات الأوعية الدموية والقلب. وهذه الفائدة نتيجة الهبوط النسبي لمضاعفات الكلى بنسبة 21 % "" وبالنظر إلى نتائج دراسة الـ ءأكورد (ACCORD) فإن البحاث لدراسة الـ الأدفانس (ADVANCE) بيّنوا أن ما توصلو إليه هو أنه لا ثأثير لنوعية التحكم في سكر الدم في نسبة الوفيات لأية سبب وكذلك الوفيات من أمراض القلب والأوعية الدموية بين المجوعتين.
إذن التناقض بين نتائج دراسة الـ ءأكرود (ACCORD) ونتائج دراسة الـ الأدفانس (ADVANCE) لا زال مستمراً وقائماً. ولا يوجد سبب واضح لماذا زيادة نسبة الوفيات في دراسة الـ ءأكورد (ACCORD).
والآن إلى النقطة المهمة والتي تهم المصاب بالنوع الثاني من مرض السكري والطبيب المعالج، بعد نتائج هاتان الدراستان هل هناك إقتراح آخر لقيمة التحليل التراكمي لسكر الدم التي يجب على مرضى السكري الوصول إليها وإستهدافها؟ .... مع العلم أن القيمة المقترحة سابقاً هي أقل من 7 % ...
أليس كذلك ؟ ...إذن هل هناك إقتراح لقيمة أخرى ؟
لننظر أولاً إلى تعليق من محررين (editorials) لهذه الدراسات في المجلة الطبية المشهورة نيوأنجلاند جورنال (NEJM) التي نشرت آخر نتائج هاتان الدراستان كما أوضحت سابقاً
المحرر الأول: "الدراسة ءأكورد (ACCORD) والدراسة (ADVANCE) لم ُيشيروا إلى وجود فائدة من تخفيض التحليل التراكمي لسكر الدم (HbA1c) إلى أقل من القيم المعمول بها حالياً وهي 7 % والمقصود بالفائدة هنا هو مضاعفات القلب والأوعية الدموية" ........ لأن الدراسة ءأكورد أوضحت أن هذا موذي ويزيد من نسبة حدوث أمراض القلب ... والدراسة أدفانس لم تجد أية فارق في ثكثيف العلاج بخصوص حدوث أمراض القلب. !!!
المحرر الأخر: "من الأفضل أن ُنبقي الهدف هو تحليل تراكمي لسكر الدم 7 % مع محاولة إقلال هذه القيمة في حالات مرضى السكري والذين ليس لهم ُعرضة لأمراض القلب والأوعية الدموية ... أما إذا أستهدف الطبيب قيم أقل من 7 % فوجب على الطبيب أن يقـّيم الفوائد والمضار الناجمة... والفوائد هي نقص المضاعفات المتعلقة بالأوعية الدقيقة (كمضاعفات العين والكلى والأعصاب) أما المضار فهي أمراض القلب المشار إليها" .......
أما رأيي الشخصي - رأي د/ سالم - والذي أعتقد أنه مناسب هو:
1. كل المرضى المستهدفون بالتحكم الجيد المكثف جداً (وخاصةً مرضى السكري النوع الثاني) والذين نسعى أن يكون مستوى التحليل التراكمي لسكر الدم أقل من 6 % .... يتم إعادة تقييم حالتهم من حيث وجود ما يدل على أمراض القلب أو الأوعية الدموية.... وفي حالة وجود ما يدل على أمراض القلب أو الأوعية الدموية أو وجود إرتفاع في ضغط الدم أو وجود إرتفاع في نسبة الدهون بالدم ..... بإمكان الطبيب المعالج أن يسمح للتحليل التراكمي لسكر الدم أن يكون في المعدل 7 % أو أزيد بقليل ... أي يقلل من حدة العلاج للتحكم بالسكر. وكذلك يقوم الطبيب بإعطاء أقراص الأسبرين للمريض مع إستهداف العوامل الأخرى التي تساعد في الوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية مثل الإمتناع عن التدخين والمحافظة على الوزن المثالي..إلخ.
2. كل مرضى السكري النوع الثاني والذين لديهم أمراض الجهاز الدوري أو أمراض القلب والذين نجحوا في الوصول بقيمة التحليل التراكمي لسكر الدم إلى أقل من 6 % يجب إعادة تقييم العلاج المستخدم وإذا كان المريض عرضة لحدوث حالات هبوط سكر الدم أو حتى أنهم ليسوا ُعرضة لحالات الهبوط بالسكر ... .. فبإمكان الطبيب المعالج أن يسمح للتحليل التراكمي لسكر الدم أن يكون في المعدل 7 % أو أزيد بقليل ... أي يقلل من حدة العلاج للتحكم بالسكر.
3. أي شخص مصاب بمرض السكر والتحليل التراكمي لدية أكثر من أو يساوي 8 % فإن الطبيب المعالج يجب أن يستهدف قيم بين 7.0 إلى 7.9 أو ربما أقل من 7.0 ولكن بإشراف طبيب متخصص في داء السكري.
على كلِ الشيئ الواضح جداً هو أن التحكم الجيد بسكر الدم ُيقلل من نسبة حدوث المضاعفات الناجمة من مرض السكر مثل المضاعفات على العين والمضاعفات على الكلى والمضاعفات على الأطراف العصبية وهذا للنوعين من مرض السكري النوع الأول والنوع الثاني