مصراوى سات - سؤال هام جدا

دوالي المريء Esophageal Varices

http://www.sehha.com/diseases/git/ev/es04.jpg
المريء هو الأنبوبة أو القصبة الممتدة من البلعوم وحتى المعدة ويمر فيها الطعام أثناء البلع بسرعة ليصل إلى المعدة. وفي مرض دوالي المريء تبرز أوردة في جدار المريء في الجزء الأسفل منه فإذا ما حصل تمزق يحصل نزيف دموي حاد عبر الفم ممكن أن يؤدي للوفاة إذا لم يتم سرعة علاجه. فما هو مرض دوالي المريء و ما هي أسبابه وكيف تتم الوقاية والعلاج منه؟
تعريف المرض
دوالي المريء من أحد أهم أسباب القيء الدموي وخاصة في البلاد التي تنتشر فيها أمراض الكبد والبلهارسيا وينتج عن زيادة ضغط الدم داخل الوريد البابي الكبدي نتيجة لانسداد مجرى الوريد مهما كانت الأسباب مما ينتج عنه سريان الدم في قنوات جانبيه لتخطى تلك السدة وهنا يتم تحويل مجرى الدم من الوريد البابي الكبدي إلى الدورة الدموية العامة .

الأسباب
تجلط الوريد الطحالي

تجلط الوريد البابي الكبدي portal vein thrombosis

ضغط خارجي على الوريد الكبدي البابي كوجود أورام أو غيره

تليف كبدي خلقي cirrhosis

كلاح الكبد

ارتفاع ضغط الدم داخل الوريد البابي الكبدي غير معروف الأسباب

تصلب القناة المرارية .

الدرن

داء الشيستيزوما schistosomiasis

تليف أولى بالحوصلة المرارية primary biliary cirrhosis

تليف الكبد المصاحب لتناول الكحوليات

تليف الكبد المصاحب للالتهاب الكبدي الوبائي B C .

تجلط الوريد الأجوف السفلي

أعراض المرض

ضعف عام فقدان الشهية غثيان قيء..

قيء دموي مفاجئ وشديد مما يؤدى إلى هبوط حاد بالدورة الدموية وفقدان الوعي .

فقدان الوزن .

الآم في الجزء الأيمن من البطن تحت الضلوع اليمنى .

صفار ( مرض الصفراء ) أو لون البول داكن .

استسقاء بالبطن ascitis.

حكه مصاحبه لأمراض الحوصلة المرارية كالتهاب الحوصلة أو تصلبها .

شد عضلي مصاحب لتليف الكبد .

أعراض الاعتلال الدماغي : كاضطراب فترات النوم فقدان الذاكرة أو الوعي تغيرات في الشخصية وفقدان القدرة على التواصل مع المحيطين .

عوامل قد تؤدى إلى حدوث القيء الدموي

تناول الكحوليات .

زيادة حجم الدوالي .

ارتجاع المريء .

نسبه حدوث المرض

النسب الحديثة لحدوث دوالي المريء في المرضى المصابون بأمراض الكبد المزنه حوالي 8% في أول سنتان من المرض و 30% في السنة السادسة .

تمثل احتمالات حدوث نزيف دوالي المريء 30% في العام الأول بعد التشخيص . ويمثل 10 % من أسباب القيء الدموي الناتجة عن أمراض الجهاز الهضمي .

يعتبر الالتهاب الكبدي الوبائي B السبب الرئيسي لدوالي المريء في آسيا ( وخاصة الشرق الأقصى والجنوب ) جنوب أمريكا شمال أفريقيا ومصر وبلاد الشرق الأوسط الأخرى . بينما يمثل داء الشيستوزوما السبب الرئيسي لدوالي المريء في مصر والسودان والدول الأفريقية الأخرى .

ويمثل الالتهاب الكبدي الوبائي C السبب الرئيسي لحدوث التليف الكبدي في العالم بأكمله .

خطورة المرض

المريض الذي سبق وان أصيب بنزيف دوالي المريء ولو لمرة واحدة معرض لتكرار النزيف بنسبه 70% ومنها مره على الأقل قد تتسبب في موته .

نسبه حدوث الوفاة خلال جلسات العلاج الجراحي نسبه مرتفعه .

وجود أمراض أو عيوب خلقيه بالكلى القلب أو الجهاز المناعي مع دوالي المريء يجعل نسبه حدوث الوفاة 20 – 65%.

الجنس والعمر

في السيدات : إدمان الكحوليات التهاب الكبدي الفيروسي و تليف الحوصلة المرارية الأولية هي الأسباب المسئولة عن حدوث دوالي المريء .

في الرجال : إدمان الكحوليات والتهاب الكبدي الفيروسي هما المسئولان عن دوالي المريء .

في الأطفال : تجلط الوريد البابي الكبدي وتليف الحوصلة المرارية الثانوية من أهم أسباب دوالي المريء .

في البالغين : التليف هو أهم أسباب دوالي المريء .

أمراض مشابهة

تآكل حاد بجدار المعدة أو الأمعاء Duodenal Ulcers .

تجلط الوريد البابي الكبدي .

تجلط الوريد الطحالي .

التليف المصاحب لإدمان الكحوليات .

التشخيص المعملي

صوره دم كاملة complete blood count : ستوضح نقص الهيموجلوبين . كرات الدم البيضاء ونقص الصفائح الدموية في مرضى التليف الكبدي .

Prothrombin Time : نتيجة لنقص عوامل التجلط فان الوقت يكون أطول.

تحليل وظائف كبد : زيادة أنزيم ALT وأنزيم AST .

زيادة نسبه اليوريا الكرياتينين والأملاح المعدنية بالدم في مرضى دوالي المريء .

قياس حموضة الدم PH و مستوى الغازات بالدم .

وسائل أخرى للتشخيص

السونار: خاصة في حالات سرطان الكبد أو انسداد القناة المرارية .

المنظار: يستخدم في التشخيص والعلاج في المراحل الأولية للمرض.

وسائل العلاج

علاج دوالي المريء الغير مصحوبة بقيء دموي :

بروبرانولول Propranolol يستخدم بشرط عدم وجود موانع للاستخدام كأمراض القلب وأمراض السده التنفسية المزمنة .

ايزو نيترات او مونونيترات isonitrates mononitrates يستخدم في حاله وجود موانع لاستخدام Propranolol .

علاج دوالي المريء المصحوب بالقيء الدموي :

الاهتمام بقياس ضغط الدم والنبض كذلك تحديد كميه الدم المفقود .

عمل تحاليل وظائف الكبد والكلى كذلك معرفة عدد كرات الدم الحمراء والبيضاء والصفائح الدموية .

العلاج الطارئ :

المحافظة و محاولة إعادة الدورة الدموية لحالتها الطبيعية .

القيام بنقل الدم ( بعد فحص الدم المنقول ) إلى أن يعود الضغط إلى المعدل الطبيعي وكذلك كميه البول .

حماية مجرى التنفس وبالأخص إذا كان المريض فاقدا للوعي ..
نقل كرات الدم الحمراء وبلازما كذلك فيتامين K في حاله نقص عوامل التجلط .

استخدام nasogastric tube لقياس معدل النزيف وكذلك لغسيل المعدة قبل المنظار .

بعد القيام بالخطوات الأولية وعوده الوظائف إلى حالتها الطبيعية يتم إعطاء somatostatin ثم عمل منظار فورا .

علاج باستخدام المنظار .

علاج جراحي : 5-10 % من الحالات لا تستجيب للعلاج بالمنظار ويتم علاجها بإحدى الطرق الآتية عمل تحويل لمجرى الدم من الوريد البابي الكبدي إلى الدورة الدموية العامة مباشرة أو ربط الأوعية الدموية المغذية لآخر 5 سم من المريء وكذلك 2/3 الأعلى للمعدة .

قد يتم علاج المريض عن طريق عمل جلطه في القنوات التي تغذى هذه الدوالي بالدم .

يتم منع أي طعام بالفم إلى أن يتم السيطرة على الحالة .

المضاعفات

استمرار النزيف .

التهاب بكتيري للغشاء البريتوني .

انخفاض ضغط الدم وتضخم عضله القلب .

مضاعفات ناتجة عن نقل الدم .

مضاعفات نتيجة للعلاج كإصابة سطحيه لجدار المعدة ثقب بالمريء . في حاله زراعة الكبد قد يرفض الجسم هذا الكبد المزروع .....الخ .