[محمد فتحى الطباخ]

نسبة تصل إلى ثلثي مرضى الاكتئاب لا يدركون أن مرضهم قابل للعلاج ولذلك فإنهم لا يبحثون عن علاج, وبالإضافة إلى ذلك فإن استمرار الجهل وسوء الفهم عند عامة الناس بما في ذلك العديد من مقدمي الخدمات الصحية, والنظرة إلى المرض كضعف شخصي أو عيب غير مرغوب يؤدي إلى الشعور بأن الاكتئاب وصمة مؤلمة مما يسبب تهرب من التشخيص من جانب العديد من المرضى.

ويشمل تصنيف المرض الاضطراب الاكتئابي الشديد major depressive disorder, والاكتئاب مع مظاهر سوداوية أو جامودية depression with melancholic or catatonic features, والاكتئاب الغير نمطي atypical depression, والاضطراب العاطفي الموسمي seasonal affective disorder.

وفي مجال الرعاية الصحية الأولية حيث يبحث العديد من المرضى عن العلاج, تكون شكوى المريض في غالبية الحالات جسمانية مثل (التعبوالصداع) وألم البطن وتغير بالوزن.

والعديد من العلاجات متوفر للاضطراب الاكتئابي الشديد والتي تشمل العلاج النفسي psychotherapy (مثل العلاج السلوكي المعرفي, والعلاج بين الأشخاص interpersonal therapy) والذي يمكن أن يستخدم كعلاج منفرد, كما يعطي عند مزجه بالعلاج الدوائي استجابة سريعة وأكثر استدامة.

وجميع مضادات الاكتئاب يمكن أن تكون فعالة خلال 2–6 أسابيع عند إعطاء الجرعة العلاجية التي يحتاجها المريض لتحقيق استجابة سريرية, ويكون الاسترشاد عند اختيار الدواء بالسلامة المتوقعة, وتحمل المريض واستيعابه للدواء, وإلمام الطبيب, وتاريخ العلاجات السابقة.

[محمد فتحى الطباخ]

تولد المرض

• لم يتم التعرف بوضوح على آلية تولد الاضطراب الاكتئابي الشديد, وتطرح الدراسات المتعلقة بالاضطراب الاكتئابي الشديد حدوث اضطراب نشاط السيروتونين serotonin بالجهاز العصبي المركزي كعامل هام.
• الناقلات العصبية neurotransmitters الأخرى المتهمة تشمل النورأدرينالين noradrenaline والدوبامين dopamine.
• فعالية مثبطات استرجاع السيروتونين الإنتقائية في علاج الاضطراب الاكتئابي الشديد تدعم وجود أهمية لاضطراب نشاط السيروتومين في تولد المرض.
• الاضطراب العاطفي الموسمي هو أحد أشكال الاضطراب الاكتئابي الشديد والذي يظهر في فصل الشتاء ويشفى أثناء الربيع والصيف, وتطرح الدراسات أن هذا الاضطراب يحدث نتيجة التغيرات في مستوى السيروتونين بالجهاز العصبي المركزي نتيجة التغير في نظم الساعة البيولوجية بالجسم circadian rhythm والتعرض لأشعة الشمس.
• الإصابات الوعائية vascular lesions قد تسبب الاكتئاب نتيجة تعطيل الشبكة العصبية التي يشتمل عليها في تنظيم الانفعالات.
• تشير الدراسات إلى وجود انخفاض بالنشاط الأيضي metabolic activity بقشرة المخ الحديثة cortical structures يصاحب الاكتئاب, وأيضا زيادة بالنشاط الأيضي بالمنطقة الحوفية limbic region.
• تعرف الباحثين على منطقة بقشرة الفص الجبهي للمخ يقل نشاطها عند وجود حالات من الاكتئاب, وهذه المنطقة مرتبطة بالاستجابات الانفعالية ولها اتصال بالعديد من مناطق المخ الأخرى, وهذه المناطق الأخرى مسئولة عن تنظيم الدوبامين والنورأدرينالين والسيروتونين ولها دور في تنظيم المزاج mood.
• التغيرات بالمخ المرتبطة بالعمر (مثل الأمراض الوعائية الدماغية) والمقترنة بعوامل تزيد من تأثير هذه التغيرات (مثل العوامل الوراثية وتاريخ تعرض سابق للاكتئاب) والتعرض لمحن النفسية تؤدي إلى اضطرابات وظيفية في دوائر التنظيم الانفعالي (انخفاض بالنشاط الأيضي بقشرة المخ وزيادة بالنشاط الأيضي بالمنطقة الحوفية) وينتج عن ذلك المظاهر السريرية للاكتئاب.
  
• التغيرات بوظيفة الغدد الصماء لها دور في تولد الاكتئاب فالسيدات اللاتي لديهن تاريخ مرضي يشير إلى حدوث اكتئاب هن أكثر تعرض لحدوث الاكتئاب خلال انقطاع الطمث مما يشير إلى وجود دور لهرمون الإستروجين estrogen في تنظيم المزاج, كما أن نقص مستوى هرمون التستوستيرون testosterone يكون مصحوب باكتئاب عند الرجال المسنين.

الأسباب

• السبب المحدد للاضطراب الاكتئابي الشديد غير معروف.
• مثل غالبية الاضطرابات النفسية يبدو أن الاضطراب الاكتئابي الشديد تسببه عدة عوامل.
• الاضطرابات الاكتئابية في مرحلة الطفولة والمراهقة يزيد خطر التعرض لها في المستقبل عند وجود تاريخ مرضي سابق للإصابة بنوبات اكتئاب, أو وجود أعراض اكتئابية غير كافية لتشخيص المرض, أو اكتئاب جزئي dysthymia, أو اضطرابات (القلق)
  
• أعراض الاضطراب الاكتئابي الشديد في سن المراهقة تجعل من المتوقع الإصابة بنوبات أخرى في سن البلوغ.
• الاستعداد الوراثي يلعب دور في نشأة الاضطراب الاكتئابي الشديد.
• بالرغم من أن الاضطراب الاكتئابي الشديد يمكن أن ينشأ بدون وجود أي ضغوطات تعجل من حدوثه فإن الضغوطات والخسائر الشخصية تزيد من خطر التعرض للإصابة, كما أن الألم المزمن والأمراض والضغوطات النفسية والاجتماعية تلعب دور في تولد واستمرار الاضطراب الاكتئابي الشديد, وقد ينظر كبار السن إلى الأمراض كمصدر للألم النفسي وقد تؤدي هذه الأمراض إلى زيادة العجز ونقص الاعتماد على النفس وتعطيل العلاقات الاجتماعية بالإضافة إلى ذلك فإن العوامل النفسية الناتجة عن ضعف الدعم الاجتماعي ووجود عبء على مقدمي الرعاية, والوحدة, وأحداث الحياة السلبية هي من عوامل خطر زيادة حدوث الاكتئاب في العمر المتأخر.
• التعرض لمستحضرات دوائية مثل الرزربين reserpine أو حاصرات بيتا beta-blockers أو(مواد الادمان)مثل الكوكايين والأمفيتامين والمخدرات والكحول تكون مصحوبة بمعدلات مرتفعة للإصابة بالاضطراب الاكتئابي الشديد.
• الأمراض التنكسية العصبية neurodegenerative diseases (مثل مرض الزهايمر ومرض باركنسون), والسكتات الدماغية و و التصلب المتعدد, والاضطرابات المصحوبة بنوبات تشنج, والسرطان, والتنكس البقعي macular degeneration, والألم المزمن تكون مصحوبة بمعدلات مرتفعة للإصابة بالاكتئاب.
• سوء معاملة الآباء للأبناء في الطفولة أو إهمالهم يكون مصحوب بظهور اكتئاب متأخر.
• مرض الشرايين التاجية والخرف الوعائي vascular dementia تكون مصحوبة بمعدلات مرتفعة للإصابة بالاكتئاب.

انتشار المرض

• معدل حدوث الاضطراب الاكتئابي الشديد بين الرجال هو 20% وبين النساء هو 12%.
• بصفة عامة يصاب الذكور والإناث من الأطفال والمراهقين في سن ما قبل البلوغ بنفس المعدلات.
• تكون أعلى معدلات الإصابة عند الرجال والنساء في عمر 25–44 سنة.
• معدلات انتشار الاكتئاب البسيط (وجود أعراض اكتئابية غير كافية لتشخيص المرض) تكون أكبر من معدلات انتشار الاضطراب الاكتئابي الشديد.

[محمد فتحى الطباخ]

الأعراض والعلامات

• في بداية الاضطراب الاكتئابي الشديد تكون شكوى المريض في غالبية الحالات من أعراض جسدية (مثل التعب والصداع وألم البطن أو التغير بالوزن).
• قد يشكو المرضى من تهيج irritability أكثر مما يشكو من حزن أو كآبة sadness أو قلة المزاج low mood.
• الأشخاص المسنين قد يشكون من خلط عقلي confusion أو انخفاض عام في الأداء, كما يكون لديهم أعراض جسدية وأعراض إدراكية cognitive symptoms, وشكوى أقل من مزاج حزين sad mood أو شعور بانزعاج dysphoric mood.
• توجد أهمية للتاريخ العائلي فقد يلاحظ حدوث تكرار وجود الاكتئاب داخل نفس العائلة وانتقاله من جيل إلى جيل.
• الظروف البيئية يكون لها دور هام في مسار المرض الاكتئابي عند الأطفال والشباب, وقد تظهر الأعراض في هذا العمر في صورة تهيج وتراجع في الأداء المدرسي أو الانسحاب الاجتماعي.
• قد يكون لدى المرضى أعراض انزعاج مزاجي والتي تظهر كحزن وثقل وخدر وتهيج وتقلبات مزاجية, كما قد يشكو المرضى من فقدان التلذذ أو المتعة أثناء ممارسة أنشطتهم المعتادة, وأيضا صعوبة التركيز وفقدان الطاقة والدافع, ويكون تفكيرهم سلبي مع شعور بالتفاهة وفقدان الأمل أو اليأس والعجز.
• من خلال الفحص البدني وتقييم الحالة العقلية يمكن استبعاد وجود أمراض عضوية مشابهة للاضطراب الاكتئابي والتي تشمل العدوى, وتناول أدوية, واضطرابات الغدد الصماء, والأورام, وأمراض أخرى متنوعة.
• في الحالات الشديدة يمكن ملاحظة انخفاض في الهندام والنظافة مع تغير بالوزن, وقد يبدو على المريض تخلف نفسي حركي psychomotor retardation والذي يظهر على شكل بطء أو فقدان الحركة وفقدان التفاعل العفوي, وفقدان ردود الأفعال أو التعبير العاطفي, كما يمكن أيضا ملاحظة عدم الارتياح والتهيج النفسي الحركي عند بعض المرضى بالاضطراب الاكتئابي الشديد.
• قد يكون الكلام طبيعي أو بطئ أو رتيب أو يفتقر للعفوية أو المحتوى.
• الاضطراب الاكتئابي الشديد توجد فيه على الأقل خمسة أعراض خلال فترة أسبوعين من جميع الأعراض التي تشمل المزاج المكتئب (عند الأطفال والمراهقين والذي قد يظهر كمزاج عصبي), وتضاؤل الاهتمام وفقدان المتعة في جميع الأنشطة تقريبا (انعدام التلذذ anhedonia), وتغير واضح بالوزن واضطراب بالشهية (عند الأطفال الفشل في اكتساب الوزن المتوقع), واضطراب النوم (الأرق أو زيادة النوم), والتهيج أو التخلف النفسي الحركي, والتعب وفقدان الطاقة, الشعور بالتفاهة, وتضاؤل القدرة على التفكير أو التركيز والتردد, والأفكار المتكررة عن الموت أو الانتحار, ووجود نمط من التفكير طويل الأمد لرفض أفكار الآخرين والانسحاب الاجتماعي واضطراب الروابط الاجتماعية وروابط العمل ومحاولة الانتحار او وجود خطة للانتحار
• تستمر الأعراض لأكثر من شهرين.
• يمكن تصنيف اضطرابات الاكتئاب كبسيطة ومعتدلة وشديدة, كما أن الاضطراب يمكن أن يحدث في وجود أو عدم وجود أعراض ذهانية psychotic symptoms.
• يكون الاكتئاب مزمن عند استمرار نوبة الاكتئاب أكثر من عامين.
• الاكتئاب مع مظاهر سوداوية يحدث فيه فقدان للمتعة في جميع الأنشطة أو غياب التفاعل مع المؤثرات الممتعة عادة, وبالإضافة إلى ذلك توجد على الأقل 3 أعراض من الأعراض التي تشمل وجود مزاج مكتئب يختلف بوضوح عن النوع الذي يشعره الشخص عند وفاة شخص عزيز, ويكون الاكتئاب أسوأ في الصباح, والاستيقاظ المبكر بساعتين عن المعتاد, ووجود تهيج نفسي حركي أو تخلف, ووجودفقدان ملحوظ للوزن وللشهية والشعور الزائد أو غير المناسب بالذنب.
• الاكتئاب مع مظاهر جامودية يوجد فيه على الأقل عرضين من الأعراض التي تشمل الجمود العصبي الحركي, والذي يظهر في صورة ذهول أو جمدة catalepsy, وزيادة النشاط الحركي الذي يبدو بدون هدف وليس استجابة لمؤثرات خارجية, والسلبية أو المعاندة القصوى أو الصمت, حركات إرادية خاصة مثل وضع الوقوف والتقطيب grimacing والنمطية, واللفظ الصدوي (تكرار كلمات لشخص آخر بمجرد نطقها لا إراديا) echolalia أو الأداء الصدوي (تكرار حركات شخص آخر بمجرد حدوثها لا إراديا) echopraxia.
• الاكتئاب الغير نمطي يوجد فيه تفاعل للمزاج مع استبعاد وجود الاكتئاب مع مظاهر سوداوية أو جامودية ووجود عرضين أو أكثر من الأعراض التي تشمل زيادة ملحوظة للشهية أو الوزن وزيادة النوم والشعور بثقل الذراعين أو الساقين لدرجة تسبب ضعف الأداء الاجتماعي والمهني.
• الاكتئاب في الفترة بعد الولادة يكون شائع ويشكل مشكلة خطيرة حيث يحدث لنسبة تصل إلى 85% من السيدات اضطرابات مزاجية خلال تلك الفترة.
• الاضطراب العاطفي الموسمي يوجد فيه ارتباط بين حدوث الاكتئاب ووقت معين من السنة, كما يحدث للشخص على الأقل نوبتين اضطراب اكتئابي على مدى العامين السابقين وهي عادة تكون خلال فصول الشتاء, وتظهر الأعراض في صورة زيادة بالنوم وزيادة الشهية.
• يتم تقييم الأفكار المتعلقة بالانتحار عند مرضى الاكتئاب.

الفحوص

• يعتمد تشخيص الاكتئاب بالدرجة الأولى على الأعراض والعلامات وتفيد الفحوص في استبعاد الأمراض الأخرى.
• تقييم الاكتئاب باستخدام مقياس هاميلتون والذي يتم بمعرفة الطبيب أو شخص مدرب.
  
• تجرى فحوص طبية لاستبعاد وجود الأمراض العضوية التي يوجد فيها أعراض مشابهة للاكتئاب وتشمل هذه الفحوص صورة الدم كاملة, والهرمون المنبه للغدة الدرقية, والأجسام المضادة للنواة, وسرعة الترسيب, ومستوى فيتامين ب12, واختبار الراجنة البلازمية السريعة rapid plasma reagin, وفحوص الايدز, وأملاح الدم التي تشمل الكالسيوم والفوسفات والمغنيسيوم, ووظائف الكلى, ووظائف الكبد, ومستوى الكحول بالدم, وفحوص السموم بالبول والدم, وغازات الدم الشرياني, واختبار كبت الديكساميثازون (مرض كوشينج), واختبار التحفيز أو ما يسمى أيضا اختبار كوسنتروبين *مرض اديسون", وفحوص الأشعة المقطعية والرنين المغناطيسي على المخ عند وجود أعراض لمرض عضوي بالمخ أو الغدة النخامية, والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني والتصوير المقطعي بالانبعاث المنفرد للفوتون.

[محمد فتحى الطباخ]

العلاج

• توجد مجموعة كبيرة من العلاجات الفعالة للاضطراب الاكتئابي الشديد.
• الأدوية بمفردها يمكن أن تخفف الأعراض.
• العلاج النفسي الموجز (الإدراكي وبين الأشخاص) يكون مؤثر سواء بمفرده أو بالمزج مع العلاج الدوائي.
• المزج بين العلاج النفسي والعلاج الدوائي يعطي استجابة للمريض سريعة و أكثر استمرار.
• عند الأطفال والمراهقين يكون العلاج بالمستحضرات الدوائية غير كافي بمفرده.
• كل مضادات الاكتئاب المتوفرة تكون فعالة وهي تحتاج لتناولها لمدة 2–6 أسابيع بالجرعات الدوائية لملاحظة استجابة سريرية.
• يكون الاسترشاد عند اختيار الدواء بالسلامة المتوقعة, وتحمل المريض واستيعابه للدواء, وإلمام الطبيب, وتاريخ العلاجات السابقة, والفشل في العلاج يحدث عادة نتيجة مقاومة العلاج, وعدم امتثال المريض, وعدم كفاية جرعة ومدة العلاج.
• عند وجود استجابة للعلاج يجب الاستمرار لمدة 4–9 شهور للمرضى عند الإصابة للمرة الأولى بالمرض, ويجب الاستمرار في العلاج لمدة أطول للمرضى عند إصابتهم مرتين أو أكثر بالمرض.
• تتميز مثبطات استرجاع السيروتونين الإنتقائية كمضادات للاكتئاب بسهولة الجرعات وانخفاض السمية عند تناول جرعة زائدة كما تفضل عن مضادات الاكتئاب الأخرى عند علاج الأطفال والمراهقين وكخط علاج أول في الاكتئاب الذي يحدث في سن متأخر, وتشمل تأثيراته الجانبيةأضطراب الجهاز الهضمي واضطراب الوظيفة الجنسية وشعور بالتعب وعدم الارتياح, وهي تشمل مستحضرات الفلوكسيتين fluoxetine والباروكسيتين paroxetine والسيرتالين sertraline والفلوفوكسامين fluvoxamine والسيتالوبرام citalopram و استالوبرام escitalopram.
• مثبطات استرجاع السيروتونين والنورإبينفرين تشمل فينلافاكسين venlafaxine وديسفينلافاكسين desvenlafaxine وديلوكسيتين duloxetine وهي يمكن استخدامها كخط علاج أول للمرضى الذين لديهم تعب وألم شديد مصاحب للاكتئاب.
• مضادات الاكتئاب الغير نمطية تزيد من فعالية العلاج في الاضطراب الاكتئابي الشديد ولكن تكون مصحوبة بزيادة خطر حدوث أعراض جانبية وهي تشمل مستحضرات بوبربيون bupropion وميرتازابين mirtazapine وترازودون trazodone و تتميز بوجود سمية أقل وتأثير أقل على الجهاز الهضمي والوظيفة الجنسية.
• مضادات الاكتئاب الحلقية تشمل مستحضرات أميتريبتيلين amitriptyline, والنورتريبتيلين nortriptyline, وديسيبرامين desipramine, وكلوميبرامين clomipramine, ودوكسيبين doxepin, وبروتريبتيلين protriptyline, وتريميبرامين trimipramine، وإيميبرامين imipramine وهي فعالة في علاج الاكتئاب وتتميز بسعرها المنخفض, وهي لا تستعمل بصورة شائعة في الوقت الحاضر بسبب سميتها عند تناولها بجرعة زائدة.
• مثبطات إنزيم أوكسيداز أحادي الأمين الذي له تأثير فعال تشمل مستحضرات فينيلزين phenelzine وترانيلسيبرومين tranylcypromine وبسبب إمكانية حدوث نوبات ارتفاع بضغط الدم يجب أن يحتوي طعام المرضى على محتوى قليل من التيرامين (حامض أميني له علاقة بتنظيم ضغط الدم) وتجنب الأطعمة التي تحتوي على كمية كبيرة منها مثل صلصة الصويا والأطعمة الغير طازجة, وتشمل الأعراض الجانبية الأخرى الأرق والقلق وزيادة الوزن واضطراب الوظيفة الجنسية.
• العلاج النفسي يشمل العلاج المعرفي السلوكي cognitive-behavioral therapy والعلاج السلوكي behavior therapy والعلاج الأسري family therapy والعلاج النفسي الداعم supportive psychotherapy والعلاج النفسي الجماعي group psychotherapy والعلاج بين الأشخاص interpersonal therapy, وهو يساعد كثيرا في علاج الحالات البسيطة وعلاج الأطفال, ويعطي نتائج أفضل عندما يكون مصحوب بالعلاج الدوائي.
• يستخدم العلاج بالصدمة الكهربائية عندا توجد حاجة للحصول على استجابة سريعة للعلاج, وعندما يفشل العلاج الدوائي, وأيضا عندما تكون نتائج العلاج بالصدمة الكهربائية جيدة, وعند تفضيل المريض للعلاج بهذه الطريقة, وهو من طرق العلاج الفعالة في حالات الاكتئاب وتكون بداية فعالية العلاج أسرع من بداية الفعالية عند العلاج بالأدوية, وهو الطريقة الأفضل للعلاج عند وجود ميل للانتحار أو إيذاء النفس وأيضا لعلاج المرضى عند وجود ذهان.
• التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة وتحفيز العصب الحائر هي طرق لعلاج الحالات الغير مستجيبة للعلاج الدوائي وهذه الطرق حاصلة على موافقة إدارة الأغذية والعقاقير الأمريكية.
• العلاج بالضوء الساطع يستخدم لحالات الاضطراب العاطفي الموسمي.
• المرضى الذين لديهم ميول انتحارية يجب إدخالهم المستشفى.

[جلال العسيلى]

بارك الله فيك اخى الكريم
على الطرح الطيب
وعلى الموضوع المميز

[محمد فتحى الطباخ]

وفيك بارك استاذنا