[علي امين2010]

مقدمة

اليرقان (الصفار ، الصفراء أو أبو صفار) عبارة عن علامة أو عرض سريري وليس مرض بحد ذاته لأن مسببات ظهور هذه العلامة عبارة عن أمراض مختلفة في أماكن مختلفة و قد تحدث اليرقان بطرق مختلفة.
تعتبر التهابات الكبد الفيروسية من أشهر الأمراض التي تؤدي الى ظهور علامة اليرقان في العالم العربي بالإضافة إلى حصوات المرارة، أما حالات اليرقان عند الأطفال حديثي الولادة فأكثرها شيوعا هو اليرقان الفيزيولوجي (الطبيعي).


ماهو اليرقان ؟ وكيف يتحقق الطبيب من وجوده من خلال الفحص السريري؟


اليرقان هو عبارة عن اصفرار الجلد وأغشية ملتحمة العين Scleral icterusو الأغشية المخاطية الأخرى في الجسم.
وللتحقق من ذلك يطلب الطبيب من المريض بفتح عينيه يقوم بعدها الطبيب برفع الجفن العلوي ويطلب من المريض أن ينظر لأسفل ليتأكد من وجود ذلك الاصفرار في بياض العين العلويscleraمن عدمه ويفضل أن يتم ذلك في وجود ضوء جيد ويستحسن في ضوء النهار.
ويعتبر فحص العين أفضل دليل للتأكد من حدوث يرقان من عدمه لان زيادة نسبة البيتا كاروتين* في الدم تسبب إصفرار (يميل إلى اللون البرتقالي) في الجلد فقط وليس في ملتحمة العين.
* من أشهر الأطعمة التي تحتوي على نسبة عالية من البيتا كاروتين هي : اليقطين (القرع) ، الجزر, و بعض مشتقات فيتامين أ.

وقبل البداية في الحديث عن اليرقان لابد من فهم عملية أيض البيليروبين لتسهيل فهم أسباب حدوث اليرقان وانواعه وكيفية تشخيصه وعلاجه لذلك سوف اورد في البداية شرح حاولت ان يكون مبسطاً ومدعماً ببعض الصور و مقطع فيديو عن أيض البيليروبين في الجسم.


لماذا من يظهر عليه عرض اليرقان يكون مصفر العينين والجلد؟


الاصفرار ينتج عندما يرتفع مستوى صباغ البيليروبينbilirubinفي الدم عن مستواه الطبيعي (اقل من 1 مليجرام لكل ديسيليتر من الدم = 17 مايكرو مول لكل لتر) حيث يمكن أن يصل إلى ثلاثة أضعاف هذا المستوى (3 مليجرام لكل ديسيلترمن الدم = 51 مايكرو مول لكل لتر) أو حتى أكثر من ذلك ، عندها يتم طرد تلك الكمية الزائدة من الدم إلى الأغشية المخاطية والجلد.

ماهو صباغ البيلروبين وكيف ينتج داخل الجسم؟


عند تكسر خلايا الدم الحمراء (تقريباً بعد 120 يوم من إنتاجها- أو حتى بسبب مرض انحلالي يصيب الخلايا الحمراء) والتي تحتوي على مادة الهيموجلوبين ، يتم إرسال هذه المادة إلى الخلايا الملتهمة Macrophages (في الكبد والطحال ونخاع العظام) التي تقوم بتجزئة الهيموجلوبين إلى :
أ‌-بروتين الغلوبين وليس له علاقة باليرقان.
ب‌-هيم hemeومعرفة خطوات تكسيره والتخلص من المواد الناتجة من ذلك مهمة لفهم اليرقان.


يتم أكسدة الهيم بواسطة إنزيمHeme oxygenase إلى مادة خضراء تسمى بيليفيردينbiliverdin، ومن ثم يتم اختزال البيليفيردين إلى البيليروبين تلك المادة الصفراء الغير ذائبة في الماءبواسطة إنزيم Biliverdin reductase.

هذا المسار ينتج ما نسبته 80% من البيليروبين , ويتم إنتاج العشرين بالمئة المتبقية من تكسر بعض البروتينات الموجودة في الجسم والتي تحتوي على جزيئات هيم مثل المايوغلوبين والسايتوكرومات cytochromes.

كيف للبيليروبين الذي لا يذوب في الماء أن يتواجد بالدم ويسير معه؟


يكون البيليروبين أثناء وجوده في الدم مرتبطاً ببروتين الألبومين albumin المتواجد في بلازما الدم أصلا والذي يتحرر عن البيليروبين عند وصوله إلى الكبد.

تواجد البيليروبين في الدم ووصوله الى الكبد والقنوات الصفراوية


عندما يصل الدم إلى الكبد Liverيقترن البيليروبين بحمض الجلوكيورنيك glucuronic acid ويتحول إلى بيليروبين ذائب في الماء بواسطة إنزيم مهم موجود في الكبد يسمى :
.UDP-glucuronyl transferase

ومن ثم يتم مزج البيليروبين الذائب في الماء conjugated bilirubinمع مكونات العصارة الصفراوية bile acidالأخرى في الكبد ثم يتنقل بعدها كأحد مكونات العصارة الصفراوية من الكبد ومن خلال القنوات الكبديةhepatic ducts إلى القناة الكبدية المشتركة common hepatic ductحيث يتم نقل هذه العصارة إلى المرارة gallbladder لتخزينها لحين أن يتم الاستفادة منها في هضم الدهون التي نتناولها. انظر شكل.3 .



افراز العصارة الصفراوية في الامعاء الدقيقة لتسهيل هضم الدهون


عند تناولنا لأطعمة دهنية تنقبض المرارة لتفرز العصارة الصفراوية المخزونة ؛ لتنتقل تلك العصارة من خلال القناة الصفراوية المشتركة common bile ductحيث ترتبط هذه القناة قبل انتهائها بقناة البنكرياس pancreatic ductمكونان مايسمى بـ اُنبورة فاترAmpulla of Vater حيث تصب هذه العصارة في الإثنى عشر duodenum لتتواجد في الأمعاء الدقيقة للمساهمة في هضم المواد الدهنية هناك التي تم تناولها. انظر شكل.4 .



بعد الأمعاء الدقيقة أين يذهب البيليروبين والعصارة الصفراوية ؟


عندما تصل العصارة الصفراوية إلى نهاية الأمعاء الدقيقة و الأمعاء الغليظة تقوم البكتيريا المتواجدة هناك بتحويل جزء كبير من البيليروبينإلىاليوروبيلينوجين urobilinogen (الستيركوبيلونوجين (stercobilinogen حيث يتحول جزء منه الى اليوروبيلين urobilin (الستيركوبيلين stercobiblin) معطياً اللون البني للبراز عند إخراجه.

جزء من اليوروبيلينوجين يتم إعادة امتصاصه بواسطة الأمعاء مرة أخرى إلى الدم حيث يذهب إلى الكبد للمساهمة في اعادة تصنيع العصارة الصفراوية والكليتين حيث يتأكسد جزء منه إلى اليوروبيلين urobilinوالذي يتم إخراجه في البول معطياً البول اللون الأصفر.


* يوجد مسميات عديدة لشكلي البيليروبين :
بيليروبين غير مباشر Indirect bilirubin
=
بيليروبين غير مقترن (حر- غير متحد) Unconjugated bilirubin
=
بيليروبين غير ذائب في الماء Water-insoluble bilirubin
---------------------------------------------------------------------------------------
بيليروبين مباشر Direct bilirubin
=
بيليروبين مقترن Conjugated bilirubin
=
بيليروبين ذائب في الماء Water-soluble bilirubin

أسباب حدوث اليرقان



يمكننا تلخيص أسباب حدوث اليرقان الى خمسة أسباب رئيسية هي كالتالي :
ارتفاع مستوى البيليروبين (الغير ذائب في الماء) في الدم والناتج بشكل أساسي بسبب الأمراض الانحلالية التي تصيب خلايا الدم الحمراء. أسباب وراثية نتيجة لنقص إنزيم UDP-glucuronyl transferase (خاص بتحويل البيليروبين من شكله الغير ذائب في الماء إلى ذائب في الماء( في الكبد. كما في متلازمتي كريجلر – ناجار و جيلبرت وسيتم التطرق لهما بشيء من التفصيل">نتيجة أمراض وراثية نادرة الحدوث تصيب الكبد وتفشل وظيفة إخراج البيليروبين من خلاياه إلى القنوات الكبدية كما في متلازمتي دوبين جونسون Dubin–Johnson syndrome وروتور Rotor's syndrome. ">إصابة الكبد بأمراض تعيقها من تحويل البيليروبين الغير ذائب في الماء إلى ذائب أو من إخراج البيليروبين عبر القنوات الكبدية إلى القنوات الصفراوية. تلك الأمراض مثل : التهابات الكبد hepatitis سواء الفيروسية منها viral أو المناعية autoimmune ، أو التهاب كبدية بسبب أدوية معينة ، أو بسبب مرض مزمن بالكبد أو تشمُّع أصاب الكبد Liver cirrhosis . وسوف نفصل في بعض هذه الامراض بشكل مبسط لاحقاً في هذه المقالة.
نتيجة حدوث انسداد للقنوات الصفرواية ؛ حيث يكون هناك توقف لحركة للعصارة الصفراوية عبر القنوات الصفراوية إلى الأمعاء. من الأمثلة على ذلك : وجود حصوات مرارية في القناة الصفراوية المشتركة common bile duct stones ، وجود ورم في رأس البنكرياس Head of Pancreas neoplasm وأمثلة أخرى سيتم ذكرها لاحقاً بشيء من التفصيل.
أنواع اليرقان


مما ذكرنا فيما سبق في أسباب حدوث اليرقان نستطيع أن نقسم اليرقان إلى أربعة أنواع . وقد أضفنا عليها نوع خامس يحدث في الأطفال حديثي الولادة ، ونوع سادس يحدث نتيجة لتعاطي ادوية معينة.

- النوع الأول : اليرقان قبل الكبدي الانحلالي Hemolytic Jaundice .
- النوع الثاني : اليرقان الوراثي غير الانحلالي Congenital hyperbilirubinaemias (non-haemolytic) .
- النوع الثالث : اليرقان الكبدي Hepatic Jaundice .
- النوع الرابع : اليرقان الإنسدادي Obstructive Jaundice .
- النوع الخامس : اليرقان في الأطفال حديثي الولادة Neonatal Jaundice .
- النوع السادس : اليرقان الناشيء بسبب تعاطي أدوية معينة.
وسوف نتكلم عن كل نوع بشيء من التفصيل عزيزي القاريء.

النوع الأول : اليرقان قبل الكبدي الانحلالي


هذا النوع من اليرقان يحدث عند زيادة تكسر خلايا الدم الحمراء عن المعدل الطبيعي حيث تزداد نسبة البيليروبين (الغير ذائب في الماء) في الدم عن المعدل الطبيعي (حيث يمكن أن يصل إلى 4-6 مليجرام لكل ديسيلتر= 68-102 مايكرومول لكل لتر) .
اليرقان في هذه الحالة يكون خفيف الشدة لان الكبد إذا كانت بكامل صحتها تحاول أن تقوم بأكبر قدر ممكن من تحويل البيليروبين الغير مذاب في الماء إلى مذاب والتخلص منه خارج الجسم.

من أسباب حدوث هذا النوع : جميع أنواع فقر الدم الانحلالي :وتنقسم إلى نوعين:
فقر الدم الانحلالي الوراثي : ومن أمثلة هذا النوع ؛ أنيميا الفول G6PD deficiency anemia ، الثلاسيميا Thalassaemia ، خلايا الدم المنجلية Sickle cell disease و تكور الكريات الوراثي Hereditary Spherocytosis.
فقر الدم الانحلالي المكتسب : ومن أسباب حدوثه ؛ فقر الدم الانحلالي ذاتي المناعة Autoimmune hemolytic anemia ، عدم توافق دم الجنين ودم الأم ، نقل دم بفصيلة دم غير مناسبة لفصيلة دم للمريض ، انحلال كريات الدم الدوائي ، أو الإصابة بمرض الملاريا أو أمراض أخرى تؤدي إلى تكسر خلايا الدم الحمراء.
الاعراض التي يشتكي منها المرضى المصابين بهذا النوع من اليرقان عبارة عن أعراض فقر الدم مثل : خفقان القلب ، الإرهاق والتعب عند بذل أقل مجهود ، دوخة و ضيق في التنفس بالإضافة إلى يرقان خفيف الشدة. وغالباً يصاحب هذه الاعراض اسوداد للبراز وتضخم للطحال ولا يوجد أي تغير واضح في لون البول.


النتائج المعملية في هذا النوع تكون كالتالي :

- اختبارات وظائف الكبد :
مستوى البيلروبين الكلي Total bilirubin : مرتفع.
مستوى البيليروبين المباشر Direct bilirubin: طبيعي.
باقي اختبارات وظائف الكبد : طبيعية.
- اختبارات الدم :
مستوى الهيموغلوبين Hemoglobin level : منخفض.
عدد الخلايا الشبكية Reticulocyte count : مرتفع.
- اختبارات البول :
اللون : طبيعي.
الاملاح الصفراوية Bile salts: ليست موجودة.
الصبغات الصفراوية ومشتقات البليروبين Bile pigments & Bilirubin derivatives: ليست موجودة.
مستوى اليوروبيلينوجين Urobilinogen: مرتفع.
النوع الثاني : اليرقان الوراثي غير الانحلالي


ينقسم هذا النوع من اليرقان إلى قسمين حسب شكل البيليروبين المرتفع وهما :
أ- اليرقان الوراثي الناتج عن تراكم البيليروبين الغير مقترن في الجسم.
ب- اليرقان الوراثي الناتج عن تراكم البيليروبين المقترن في الجسم.

أ- اليرقان الوراثي الناتج عن تراكم البيليروبين الغير مقترن في الجسم
ومن الأمثلة على هذا اليرقان : متلازمتي كريجلر – ناجار و جيلبرت.*

*ملاحظة : في هذه المتلازمتين تكون وظائف الكبد طبيعية.

وسوف نتحدث في هذه المقالة بشكل اساسي عن متلازمة جيلبرت لشيوعها وندرة متلازمة كريجلر-ناجار مقارنة بها.

1- متلازمة جيلبرت Gilbert's syndrome :
هي عبارة عن اضطراب وراثي يتواجد بالشخص منذ الولادة حيث يكون هناك نقص في نشاط انزيم UDP-glucuronyl transferase في الكبد والمسئول عن تحويل البيليروبين من غير ذائب في الماء إلى ذائب للتخلص منه خارج الجسم.
هذه المتلازمة هي الأكثر شيوعاً من بين تلك التي تسبب اليرقان الوراثي حيث تصيب مانسبته من 2 الى 7 بالمئة من السكان ، وهي ولله الحمد متلازمة حميدة ؛ في اغلب الأحيان لا تؤدي إلى مضاعفات تذكر ماعدا اليرقان المتذبذب.
يتم كشف هذه المتلازمة عادةً عبر التحاليل الروتينية للدم حيث يكون هناك ارتفاع بسيط في مستوى البيليروبين (1-4 مليجرام لكل ديسيلتر= 17-68 مايكرومول لكل لتر).
هذه المتلازمة اكثر انتشاراً في الرجال عن النساء حسب الاحصائيات.
لابد من سؤال المريض وأقربائه عن وجود هذه المتلازمة في العائلة أو يرقان متذبذب لو ضع ذلك في الاعتبار عند التشخيص.
وجد أن اليرقان اغلب الأحيان في هؤلاء المرضى تزيد حدته مع:
1- الحيض.
2- التوتر النفسي والإرهاق.
3- الصيام.
4- الإصابة بأي مرض بما في ذلك العدوى البسيطة مثل الأنفلونزا ونزلات البرد.
5- نقص التغذية.
6- الجفاف ( نقص تناول الماء و السوائل ).
7- تعاطي الكحول.
وتقل حدة اليرقان مع زيادة التغذية أو تناول المواد أو الأدوية المنشطة لإنزيمات الكبد مثل الفينوباربيتال.
أهمية تشخيص المريض المصاب بهذه المتلازمة ليس لخطورة هذه المتلازمة ؛ وإنما للتأكد من عدم وجود أي أمراض أخرى أهم مثل فقر الدم الانحلالي و التهاب بالكبد أو حصوات المرارة.
- التشخيص :
تحاليل الدم: و تتضمن صورة كاملة للدم CBC ،واختبارات وظائف الكبد liver function tests لاستبعاد أي أسباب أخرى لليرقان.
في تحاليل الدم: يكون هناك ارتفاع قي مستوى البيليروبين الغير متحد.
في بعض الحالات يطلب الطبيب فحوصات أخرى مثل: أشعة الموجات فوق الصوتية على الكبد واختبارات جينية للبحث عن الجين المسبب لهذه المتلازمة.
- العلاج :
عادة لا يحتاج المصاب بمتلازمة جيلبرت إلى العلاج حيث أن ارتفاع مستوى البيليروبين يكون بسيط و غير ضار و يختفي تلقائيا دون الحاجة لأي علاج. فقط يحتاج المصاب أن يقوم بمتابعة الحالة بصورة مستمرة و التوجه للطبيب عند ملاحظة زيادة اليرقان أو ظهور أعراض جديدة.
و يمكن تناول عقار الفينوباربيتال لتقليل مستوى البيليروبين و بالتالي التخلص من اليرقان.

بعض الإرشادات لتجنب حدوث يرقان:
1- تجنب العدوى مثل نزلات البرد و الأنفلونزا.
2- الابتعاد عن التوتر النفسي.
3- تجنب عدم الأكل لفترات طويلة ، و الاهتمام بتناول وجبات مغذية.
4- عدم تعاطي الكحول.
2- متلازمة كريجلر – ناجار Crigler-Najjar syndrome :
هذه المتلازمة تعتبر الوجه الأشد لمتلازمة جيلبرت حيث يكون نشاط الأنزيم نفسه قريب من مستوى الصفر ؛ حينها تكون مستويات البيليروبين الغير متحد في الدم عالية جدا ، حيث من الممكن أن تصل هذه المادة الى الدماغ في المواليد الجدد مسببة لهم الوفاة في أول أيامهم إذا لم يتم التخفيف من مستوى البيليروبين في الدم بسرعة من خلال العلاج الضوئي phototherapy لحين عمل زراعة للكبد.
هذه المتلازمة ولله الحمد ناردة الحدوث إذ تحدث بما نسبته واحد بالمليون من السكان.
هذه المتلازمة لها نوعين 1 و 2 ، ويعتبر النوع 1 اشد من النوع 2 ، أيضا النوع 2 يمكن ان يحدث في المواليد والأطفال والمراهقين بخلاف النوع 1 الذي يحدث في المواليد فقط.
- العلاج :
يجب تشخيص هذا المرض بسرعة قبل أن يصل البيليروبين الغير متحد إلى الدماغ مسبباً مضاعفات خطيرة قد تصل إلى الوفاة.
لا يوجد علاج لهذه المتلازمة في اغلب الحالات إلا بزراعة الكبد للمريض ، ويتم تعريض المواليد الجدد لضوء خاص للتخفيف فقط وليس للعلاج لحين أن يتم زراعة الكبد.
وجد أن بعض المرضى المصابين بهذه المتلازمة خصوصا النوع 2 يقل مستوى البيليروبين الغير متحد عند استخدام عقار الفينوباربيتال ، حيث يمكن أن يعود مستوى هذا البيليروبين إلى مستواه في متلازمة جيلبرت الأقل خطراً.
ب- اليرقان الوراثي الناتج عن تراكم البيليروبين المقترن في الجسم
الأمثلة على هذا النوع هي :
1- متلازمة دوبين جونسون Dubin-Johnson syndrome.
2- متلازمة روتور Rotor's syndrome.
3- الركود الصفراوي الكبدي الحميد المتكرر Benign recurrent familial intrahepaticcholestasis.
4- متلازمات الركود الصفراوية الكبدية التقدمية الوراثية Progressive familial intrahepaticcholestasissyndromes.
5- الركود الكبدي الصفراوي أثناء الحمل Intrahepatic cholestasis of pregnancy.

في هذه الأمراض المشكلة تكمن في فشل إخراج البيليروبين بعد تحويله إلى ذائب في الماء من خلايا الكبد إلى القنوات الصفرواية ، مما يؤدي إلى تجمعه هناك وفي الدم أيضا.
وكل هذه الانواع نادرة الحدوث ، ولن نتحدث عنها في هذه المقالة لندرتها ولعدم الإطالة .


النوع الثالث : اليرقان الكبدي


في هذا النوع تكون الكبد غير قادرة على نقل جميع البيليروبين الذائب في الماء عبر القنوات الكبدية إلى القنوات الصفراوية أو تحويل البيليروبين إلى ذائب في الماء ؛ ممايؤدي إلىتراكم شكلي البيليروبين في الدم المباشر وغير المباشر ، ولكن يكون مستوى البيليروبين الغير مباشر طبيعي في اغلب حالات اليرقان الكبدي.
ونستطيع أن نُجمل أسباب حدوث هذا النوع من اليرقان فيما يلي :
1- أمراض الكبد الكحولية Alcoholic liver disease والتي تحدث نتيجةً لتعاطي الكحول بكثرة وباستمرار : وهي مرض الكبد الدهني Fatty Liver disease ، الالتهاب الكبدي الكحولي Alcoholic hepatitis ، وتشمع الكبد Liver cirrhosis.
2- وجود ورم بالكبد Liver tumor : سواء أكان هذا الورم خبيثا Malignant أو حميد Benign ، أولياً (متواجد أصلا في أنسجة الكبد) أو نقيلي - ثانوي Secondary-metastatic (منتشر عبر الأوردة والشرايين أو الأوعية اللمفاوية إلى الكبد من مكان أخر في الجسم كسرطانات الرئة أو العظام) ، حيث من الممكن أن يعيق هذا الورم الكبد من أداء وظائفه.
3- التهاب في الكبد Hepatitis: سواء أكان الالتهاب بسبب فيروسات الكبد Viral ومن أشهرها الأنواع أ ، ب و ج ، أو نتيجة لتعاطي أدوية معينة Drug induced hepatitis ، أو حتى بسبب حالة مناعية تصيب انسجة الكبد Autoimmune hepatitis .
4- تشمّع الكبد Liver cirrhosis : و يعتبر من أهم أسباب حدوثه تعاطي الكحول بكثرة في العالم الغربي ، أو الإصابة بفيروسات الكبد ب أو ج المنتشرة في شتى أنحاء العالم وخاصة في دول الشرق الأوسط كونها من دول العالم الثالث. وهناك أسباب أخرى لحدوث تشمع الكبد تحتاج لمقالات للتحدث عنها بالتفصيل.
5- تناول بعض الأدوية : بعض الأدوية تسبب ركود للعصارة الصفراوية Cholestasis داخل قنوات الكبد ، وسيتم التطرق لتأثير الأدوية على الكبد وأيض البيليروبين وتسبُّبها بحدوث اليرقان في النوع السادس.
6- تشمع القنوات الكبدية Biliary cirrhosis.
7- ركود للعصارة الصفراء في القنوات الكبدية خلال إجراء بعض العمليات. أيضا مادة الـ Halothane والتي تستخدم في التخدير قد تكون مسممة لخلايا الكبد مسببة التهاب كبدي في بعض المرضى.
8- بعض الأمراض التي تؤثر على وظائف الكبد مثل : داء الصباغ الدموي Hemochromatosis مرض ويلسون Wilson’s Disease ومرض نقص انزيم الألفا أنتي تربسين Alpha1 Antitrypsin Deficiency.
من الأعراض التي يشتكي منها مرضى هذا النوع : يرقان ، لون البول بني (مثل لون الشاي) ، لون البراز فاتح أو مقارب للون الأبيض.
ويمكن ان يشتكى المرضى بامراض الكبد المزمنة (مثل :تشمع الكبد ، التهابات الكبد المزمنة ، والامراض الموجودة بالسبب الثامن لحدوث اليرقان الكبدي) من اعراض مثل : انتفاخ في البطن ، تقيؤ مع وجود بعض الدم في القيء.
النتائج المعملية في هذا النوع تكون كالتالي :

- اختبارات وظائف الكبد :
مستوى البيلروبين الكلي Total bilirubin : مرتفع.
مستوى البيليروبين المباشر Direct bilirubin: مرتفع.
باقي اختبارات وظائف الكبد :
مستوى الإنزيمات ALT و AST : مرتفع.
مستوى إنزيم الفوسفاتيز القلوي ALP : طبيعي ويمكن أن يكون مرتفعا ولكن بشكل بسيط.
مستوى الغاما غلوتامين ترانس بيبتدايديز GGT : يرتفع بشكل واضح في تسمم الكبد الكحولي.
مستوى الألبومين : منخفض.
زمن البروثرومبين prothrombin time PT : طويل

- اختبارات الدم :
قياس مستوى السيروبلازمين والنحاس في الدم للتأكد من عدم إصابة المريض بمرض ولسون الذي يكون هناك ارتفاع في نسبة النحاس في الدم)
قياس مستوى الحديد في الدم للتأكد من عدم إصابة المريض بداء الصباغ الدموي الذي يكون هناك ارتفاع في مستوى الحديد في الدم).

- اختبارات البول :
اللون : بني .
الأملاح الصفراوية Bile salts والصباغات الصفراوية ومشتقات البيليروبين Bile pigments & Bilirubin derivatives: موجودة.
مستوى اليوروبيلينوجين Urobilinogen: مرتفع.

النوع الرابع : اليرقان الانسدادي


يحدث هذا النوع من اليرقان بسبب توقف العصارة الصفراء في القنوات الصفراوية نتيجة لوجود انسداد ، سواء كان هذا الانسداد بسبب وجود كتلة داخل هذه القنوات تعيق مرور العصارة أو وجود ضغط على القنوات من الخارج يقلل من مساحتها ويمكن أن يغلقها تماما ، عندها تُمتص هذه العصارة في الدم وتذهب إلى الكليتين ليتم إخراج جزء منها في البول دون تحويلها في الأمعاء إلى اليوروبيلينوجين.
من أهم أسباب هذا النوع : وجود الحصوات المرارية في القناة الصفراوية المشتركة و وجود ورم برأس البنكرياس يضغط على القناة المتجهة إلى الأمعاء.
و يمكننا أن نجمل الأسباب فيما يلي :
1- ديدان الكبد والقنوات الصفراوية liver flukes : مثل الفاشيولا الكبدية Fasciola Hepatica والتي تستطيع أن تتواجد في القنوات الصفرواية وتغلقها مسببةً توقف للعصارة الصفراوية هناك.
2- حصوات في القناة الصفراوية المشتركة choledocholithiasis.
3- عدم وجود أو انغلاق للقناة الصفراوية المشتركة biliary atresia : ويحدث عادة في الاطفال حديثي الولادة.
4- سرطان في القنوات الصفراوية carcinoma of bile ducts.
5- التهاب القنوات الصفراوية cholangitis والتهاب القنوات الصفراوية المتصلب sclerosing cholangitis
6- وجود كيس في القنوات الصفراوية .choledocal cyst
7-التهاب في البنكرياس Pancreatitis : حيث من الممكن أن يسبب انسداد في القناة الصفراوية المتجهة للأمعاء.
8- سرطان انبورة فاتر Carcinoma of The Ambulla of Vater
9- تضخم العقد الليمفاوية المجاورة للقنوات الصفراوية.
10- ورم في راس البنكرياس Cancer of the head of the pancreas: حيث يسد هذا الورم القنوات الصفراوية المتجهة الى الامعاء.
11- متلازمة ميرزي Mirizzi’s syndrome : وهي متلازمة تتصف بـوجود حصاة كبيرة في القناة الصفراوية المرارية (الكيسية) cystic ductحيث تسبب ضغط من الخارج على القناة الصفراوية المشتركة.
الاعراض :
من يكون لديه هذا النوع من اليرقان يلاحِظ تغير لون البول إلى البني ، ولون البراز إلى الأبيض ، مع وجود حكة قد تكون شديدة نظرا لتواجد الأملاح الصفرواية على الجلد ، ووجود كدمات نتيجة لعدم هضم فيتامين K بسبب عدم وصول العصارة الصفراوية إلى الأمعاء لتسهيل هضمه.
قد يكون هناك ألم في الجزء العلوي الأيمن من البطن عندما يكون سبب اليرقان وجود حصوات في القنوات الصفراوية.
قد يعاني المريض من ارتفاع في درجة الحرارة وهذا الارتفاع يكون مصاحبا في العادة لالتهاب القناة الصفراوية المشتركة cholangitis.
قد يصاحب هذا اليرقان نقص في الوزن خلال مدة قصيرة من غير تسبب المريض في هذا النقص* ، عندما يعلم الطبيب بذلك سوف يقوم بفحوصات للتأكد من عدم وجود أي سرطان ومن أهمها واشهرها هنا سرطان راس البنكرياس.
*مثل ان يكون المريض قد وضع لنفسه نظام غذائي معين لتخفيف الوزن فهذا ليس هو نقص الوزن الذي يعنيه الاطباء
النتائج المعملية في هذا النوع تكون كالتالي :

- اختبارات وظائف الكبد :
مستوى البيلروبين الكلي Total bilirubin : مرتفع.
مستوى البيليروبين المباشر Direct bilirubin: مرتفع.
باقي اختبارات وظائف الكبد :
مستوى الإنزيمات ALT و AST : طبيعيويمكن ان يكون مرتفعا بشكل بسيط.
مستوى إنزيم الفوسفاتيز القلوي ALP : مرتفع بشكل واضح.
مستوى الغاما غلوتامين ترانس بيبتدايديز GGT : يمكن ان يكون مرتفعاً.
مستوى الألبومين : طبيعي.
زمن البروثرومبين prothrombin time PT : طويل

- اختبارات البول :
اللون : بني.
الأملاح الصفراوية Bile salts والصباغات الصفراوية ومشتقات البيليروبين Bile pigments & Bilirubin derivatives: مرتفعة.
اليوروبيلينوجين Urobilinogen: غير موجود.
العلاج :
العلاج في اغلب أسباب اليرقان الانسدادي يكون جراحيا مثل إزالة الحصوات جراحيا أو التعامل مع السرطانات بإزالة الجزء المتسرطن.
ويمكن أن يُصرف للمريض مرهم خاص او الـ cholysramine للتخفيف من الحكة الناتجة عن تراكم أملاح البيليروبين في الجلد.

النوع الخامس : اليرقان في الأطفال حديثي الولادة

اليرقان في المواليد شائع الحدوث خصوصاً في الأسبوع الأول من الحياة وتحديداً في اليوم الثاني.
من أهم أسباب حدوث هذا اليرقان هو اليرقان الفيزيولوجي (الطبيعي) ؛ حيث يكون هناك نشاط في تكسير خلايا الدم الحمراء وخمول بسيط في إنزيمات الكبد ومن أهمها إنزيم الــ UDP-glucuronyl transferase الذي يحول البليروبين إلى ذائب في الماء ؛ ليتم إخراجه خارج الجسم عن طريق البول والبراز . لذلك يكون الارتفاع في البيليروبين الغير متحد ؛ ولكن ارتفاعه في اغلب الحالات الفسيولوجية بسيط ويكون أكثر حدة في المواليد الخدج premature infants.
عند حدوث اليرقان في اليوم الأول من الحياة أو استمراره لأكثر من يومين يُنصح إن يتم فحص الطفل للتأكد من عدم وجود مرض مسبب.
عند حدوث يرقان شديد الحدة أو إذا استمر اليرقان لأكثر من أسبوعين يجب على الوالدين مراجعة الطبيب في اقرب فرصة ؛ للكشف على المولود واستبعاد أسباب كثيرة منها : اسباب اليرقان ماقبل الكبدي الانحلالي وخاصةً الوراثية منها ، عدم توافق فصيلة دم المولود مع فصيلة دم الأم ، إصابة المولود باليرقان الوراثي (غير الانحلالي) – انظر في الأعلى ، و وجود تضيق في القنوات الصفراوية أو عدم وجودها وأسباب أخرى.
التشخيص:
يتم قياس مستوى البيليروبين الكلي في الدم بواسطة جهاز يسمى Transcutaneous bilirubinometry (انظر الصورة بالاسفل) أو بأخذ عينة من دم المولود.

عادة يتم اخذ عينة الدم من المولود إذا :
كان اليرقان شديد الحدة وتم كشفه بواسطة الــ Transcutaneous bilirubinometry و اذا حدث اليرقان خلال الــ 24 ساعة الأولى من الحياة ؛ لقياس نسبة البيليروبين الكلي والمباشر ؛ لتحديد نوع اليرقان هل هو قبل كبدي ، كبدي ، انسدادي أو وراثي (غير انحلالي)؟، واستبعاد تكسر خلايا الدم الحمراء المرضي ، وعند شك الطبيب بحصول تكسر في خلايا الدم الحمراء نتيجة أسباب مناعية أو عدم توافق فصيلة دم المولود مع فصيلة دم الأم ، أو أسباب أخرى وراثية مثل أنيميا الفول ، و أيضا بعد استخدام العلاج بالضوء phototherapy للتأكد من استجابة المولود لتأثيره على البيليروبين.

العلاج :
لابد من علاج اليرقان في المواليد (وخاصة إذا كان البيليروبين الغير متحد مرتفعاً بشكل كبير) لمنع وصول هذا البيليروبين إلى الدماغ Kernicterus مسبباً نقص في نموه أو تأثيره على منطقة السمع في الدماغ ، ويمكن أن يؤدي تراكم هذا البيليروبين إلى الوفاة إذا لم يتم التخلص منه.
يمكن أن ينصح الطبيب الأم بعدم إرضاع المولود أو التقليل من إرضاعه رضاعة طبيعية إذا وجد أن حدوث اليرقان يزيد مع الرضاعة الطبيعية.
بعض الأدوية المنشطة لإنزيمات الكبد مثل الفينوباربيتال أو الأدوية التي تمنع من تكون البيليروبين من الأصل يمكن أن تُستخدم بحذر.
العلاج بالضوء Phototherapyهو العلاج الأولي لليرقان في الأطفال حديثي الولادة ؛ حيث يتم تعريض المولود لضوء خاص ليقوم هذا الضوء بتحويل البيليروبين الغير متحد (المسمم للجهاز العصبي) إلى شكله الذائب في الماء ليتم التخلص منه في البراز والبول. انظر مقطع الفيديو بالاسفل.
عند فشل العلاج بالضوء في علاج هذا النوع من اليرقان فلا بد أن يتم الأخذ بالحسبان أن يكون سبب اليرقان غير طبيعي ( غير فيزيولوجي) ؛ لذلك يتم الانتقال لطرق علاج أخرى بعد تشخيص المرض المسبب لليرقان مثل :
1- أن يتم نقل دم أو حقن المولود بـ القلوبيولين المناعي immune globulin عند التأكد من وجود تكسر مناعي لخلايا الدم الحمراء أو عدم توافق فصيلة دم المولود مع فصيلة دم الأم.
2- العلاج الجراحي عند وجود تضيق في القنوات الصفراوية أو الأمعاء.


العلاج بالضوء phototherapy ليرقان الاطفال حديثي الولادة -1

العلاج بالضوء phototherapy ليرقان الاطفال حديثي الولادة -2


النوع السادس : اليرقان الناشيء بسبب تعاطي ادوية معينة


قد تؤدي الأدوية إلى ظهور اليرقان بإحدى الآليات التالية:


1- السمية المباشرة على الخلية الكبدية : خاصة إذا كانت الجرعة كبيرة وكان استقلاب الدواء وإفراغه يتم عن طريق الكبد ، وقد يؤدي ذلك إلى يرقان كبدي.

أمثلة : تناول الأدوية المحتوية على مادة الباراسيتامول paracetamol (الاسيتامينوفينacetaminophen) بجرعات عالية.
أدوية تسبب التهاب لخلايا الكبد لبعض المرضى ولابد من سؤال المريض عنها :الفينيتوينphenytoin ، الأسبرين aspirin ، الفولتارين VoltarenالريفامبينRifampin ، الايزونيازيد isoniazid والهالوثين halothane ... والقائمة تطول ...
ملاحظة : بعض الأعشاب وخاصة الأعشاب الصينية يجب اخذ الحيطة والحذر عند تناولها.


2- انحلال كريات الدم الحمراء: بالتأثير السام المباشر على جدار الخلية ، ويؤدي ذلك إلى يرقان انحلالي.


3- التقليل من قدرة الألبومين على حمل البيليروبين:

مثل : الساليسيلات salicylatesوالسلفوناميد sulfonamideتقلل من قدرة الألبومين على حمل البيليروبين ؛ مسببةً يرقان عند الأطفال حديثي الولادة أو الاجنة داخل الرحم لمن تناول أمهاتهم هذه الأدوية خلال مدة الحمل ، حيث يزيد مستوى البيليروبين الغير متحد الذي يمكن أن يصل إلى الدماغ.

4- تثبيط عملية قبط البيليروبين بواسطة الخلايا الكبدية hepatic uptake of bilirubin


مثل : الريفامبين Rifampin و المواد المستخدمة في الأشعة : حيث تزيد كمية البيليروبين الغير متحد في الدم.

5- التقليل من قدرة الخلية الكبدية على نقل البيليرويين بعد اقترانه بحمض الجلوكورونيك إلى القنوات الصفراوية ؛ فيرتفع بذلك مستوى البيليروبين الذائب في الدم.

مثل : أدوية منع الحمل الفموية oral contraceptive pills و البنيسيللين penicillin.



تشخيص اليرقان


يتم تشخيص اليرقان بأخذ التاريخ المرضي للمريض ، وعمل الفحص السريري ، وعمل بعض الفحوصات المعملية ويمكن الاستعانة بالفحوصات الإشعاعية واخذ خزعة من الكبد إذا لزم الأمر.
عادة يتم تشخيص المريض المصاب باليرقان من خلال اخذ التاريخ المرضي والفحص السريري ، ويتم الاستعانة بالاختبارات الاخرى كالمعملية والاشعاعية للتأكد من التشخيص فقط.

أولاً : اخذ التاريخ المرضي :
عند اخذ التاريخ المرضي يسأل الطبيب المريض عن التالي :
1- العمر : للأخذ في عين الاعتبار السبب الشائع في الفئة العمرية للمريض.
2- مكان الولادة والإقامة : حيث من الممكن أن تكون مدينة او قرية المريض منتشرا بها داء الملاريا أو تزيد نسبة أمراض الدم الانحلالية الوراثية في سكانها.
3- منذ متى قد لوحظ اليرقان عليه.
4- التاريخ المرضي للعائلة : السؤال عن وجود أمراض وراثية في الأبوين أو الأقارب مثل أمراض الدم الانحلالية ، و وجود سرطانات معينة منتشرة في أفراد العائلة.
5- هل سبق و أن تقابل المريض مع شخص أخر قد أصيب بيرقان: الالتهاب الكبدي الفيروسي وخاصةً النوع أ و ب ينتقل من شخص لأخر بسهولة.
6- التاريخ الدوائي للأدوية التي يتعاطاها المريض: انظر اليرقان الناشيء عن تعاطي أدوية معينة.
7- نقل الدم: ممكن ان يًحدث تفاعلات انحلالية نتيجةً لعدم توافق الفصيلة.
8- تعاطي الكحول: مسبب رئيسي لتشمع الكبد ، و أمراض الكبد الكحولية.
9- تناول أعشاب معينة : من الممكن أن تسبب التهاب كبدي بسبب سميّتها المباشرة على خلايا الكبد.
10- حساسية ضد أي نوع من الأطعمة أو الأدوية: بعض الأنواع وبعض الأدوية تسبب تكسر لخلايا الدم الحمراء عند بعض المرضى.
11- تاريخ السفريات الدولية: الإصابة بداء الملاريا ، الإصابة بالتهابات الكبد الفيروسية.
12- وجود أي أعراض أخرى غير اليرقان مثل :
1) ارتفاع في درجة الحرارة : من الممكن أن تدل على الإصابة بالتهابات الكبد الفيروسية ، او التهاب القنوات الصفراوية.
2) الم في الجزء الأيمن العلوي من البطن: من الممكن ان يدل على وجود حصوة بالقنوات الصفراوية.
3) حكة في الجلد: تحدث غالباً في اليرقان ألانسدادي ويمكن ان تحدث في اليرقان الكبدي والوراثي.
4) نقص الوزن: احتمالية وجود سرطان.
5) تغير لون البراز: فاتح في اليرقان الانسدادي ، غامق في اليرقان ماقبل الكبدي الانحلالي.
6) تغير لون البول: غامق (مثل لون الشاي) في اليرقان الانسدادي والكبدي.
7) تقيؤ: يحدث عند وجود حصوات في القنوات الصفراوية ، التهاب في الكبد.
8) انتفاخ في البطن (استسقاء) ascites: وجود مرض مزمن في الكبد.
9) تقيؤ مع دم: وجود مرض مزمن في الكبد.
10) أعراض فقر الدم: تحدث في اليرقان ماقبل الكبدي الانحلالي.

ثانيا : عمل الفحص السريري :
1- فحص ملتحمة العين والأغشية المخاطية الأخرى والجلد للتأكد من وجود اللون الأصفر بها.
2- قياس درجة حرارة المريض.
3- فحص لإعراض أمراض الكبد المزمنة وهي: انظر بالاسفل
- حمامي (احمرار) راحة اليد Palmar erythema.
- تعجر أصابع اليدClubbing.
- تقبض دوبويتران في اليد Dupuytren contracture.
- رعشة اليد المرفرفة Flapping tremor.
- تضخم في الغدة النكافية Parotid enlargement.
- شامات عنكبيةSpider nevi.
- نتن كبدي من الفم Fetor hepaticus.
- تضخم الثدي لدى الذكور Gynecomastia.
- فقدان الشعر في منطقة الصدر والبطنhair loss.
- انتفاخ في البطن Ascites.
- ضمور في الخصيتين Testicular atrophy.
4- فحص الكبد والطحال.
5- فحص انتفاخ البطن.
6- فحص الجز الأيمن العلوي من البطن للتأكد من وجود الم هناك من عدمه.

(احمرار) راحة اليد palmar erythema

تعجر الاصابع clubbing

تقبض دوبويتران Dupuytren contracture

رعشة اليد المرفرفة Flapping tremor

استسقاء Ascites


ثالثا : عمل الفحوصات المعملية :
1- اختبارات وظائف الكبد Liver Function Tests وتشمل مايلي :
أ- قياس مستوى البيليروبين.
ب- قياس مستوى إنزيمات الكبد :ALT , AST , GGT , ALP .
ج- قياس مستوى الألبومين.
د- اختبار زمن البروثرمبين.
2- تحليل كامل لمكونات الدم : بما فيها عدد الخلايا الشبكية ومستوى الهيموغلوبين.
3- تحليل للبول : للتاكد من لونه و لقياس مستوى اليوروبيلينوجين )المستوى الطبيعي = 0.5- 25 مليجرام لكل يوم).
5- تحاليل اخرى يمكن ان تطلب حسب الحاجة :
أ - قياس مستوى السيروبلازمين والنحاس والحديد في الدم (للتأكد من عدم إصابة المريض بمرض ويلسون الذي يتصف بارتفاع مستوى النحاس في الدم وداء الصباغ الدموي الذي يتصف بارتفاع مستوى الحديد).
ب- تحليل الفيروسات الكبدية بأنماطها المتعددة للتأكد من عدم وجودها.
ج- تحليل الأجسام المناعية في الدم المسببة لالتهاب الكبد أو تشمع القنوات الصفراوية.
د- فحص مستوى الواسمات السرطانية Tumor Markersفي الدم مثل الالفا فيتوبروتين الذي يمكن أن يعكس حالة سرطان الكبد ، ولكن تحاليل الواسمات السرطانية عادةً تؤخذ للتأكد من مدى استجابة المريض المصاب بالسرطان للعلاج المستخدم.

انظر الجدول - 1 القيم الطبيعية للهيموغلوبين في الدم وعدد الخلايا الشبكية.
انظر الجدول - 2 القيم الطبيعية لاختبارات وظائف الكبد.
انظر الجدول - 3 التشخيص التفريقي لليرقان (ماقبل الكبدي الانحلالي ، الكبدي ، الانسدادي) بواسطة الاختبارات المعملية.

رابعاً: عمل الفحوصات الإشعاعية :

1- اخذ صورة شعاعية بسيطة للبطن
plain X-Ray
حيث تظهر الحصيات الظليلية على الأشعة في 15% من الحالات.

2- التصوير بالموجات فوق الصوتية
Ultrasound
يُعتبر من أكثر الفحوص استخدامًا لكونه فحصًا بسيطًا، حيث يُفيد في دراسة المرارة من حيث الحجم ، المحتوى ، حالة الجدار ،

وأيضا في كشف حصوات القناة الجامعة - نسبة الدقة (60%) ، و الكشف عن حصوات المرارة - نسبة الدقة (90%) .

3- التصوير بالأشعة المقطعية
CT scan
للكشف عن أورام المرارة ، الطرق الصفراوية وراس البنكرياس.

4- التصوير بالرنين المغناطيسي
MRI
يستخدم لدراسة القنوات الصفراوية والبنكرياسية.

5- التصوير باستخدام النظائر المشعّة HIDA Scan

يستخدم للكشف عن وجود انسداد بالقناة المرارية.

6- تصوير القنوات الصفراوية عبر الجلد أو بواسطة المنظار عكسياً عبر الفم PTC or ERCP

7- استخدام المنظار والأشعة فوق الصوتية معاً Endoscopic Ultrasound

خامساً : اخذ خزعة من الكبد:
لتحديد مدى تأثر الكبد عند التأكد من إصابتها بمرض معين و للتأكد من التشخيص بشكل قاطع.




علاج اليرقان


كما قلنا في بداية المقالة ؛ لا يعتبر اليرقان مرض وإنما هو عبارة عن عرض يدل على وجود خلل ما في الجسم (ايض البيليروبين) ، وبمجرد علاج هذا الخلل سوف يختفي اليرقان والأعراض المصاحبة له تماما.وقد ذكرنا عندما تعرضنا لبعض الأمراض المسببة لليرقان طرق العلاج ملخصة.

_________________________________________

خاتمة
خلاصة القول : يمكن ان يكون اليرقان علامة منبهة لوجود أمراض خطيرة كسرطان راس البنكرياس او انبورة فاتر والتهابات الكبد الفيروسية المزمنة (ب و ج) أو التهاب القناة الصفراوية المشتركة أو غيرها .لذا يُنصح من يظهر عليه اليرقان أو أقاربه بمراجعة الطبيب في اقرب فرصة لمعالجة المرض المُسبًب في وقت مبكر.

[ابوايارا]

جزاك الله خيرا علي المعلومات القيمه

[علي امين2010]

المشاركة الأصلية كتبت بواسطة ابوايارا

جزاك الله خيرا علي المعلومات القيمه

اسعدني مشاركتك الطيبه اخي الكريم
دمت في كامل الصحه والعافيه

[جلال العسيلى]

بارك الله فيك أخي
وجعل ماقدمته في موازين حسناتك
تحياتي لك

[علي امين2010]

المشاركة الأصلية كتبت بواسطة جلال العسيلى

بارك الله فيك أخي
وجعل ماقدمته في موازين حسناتك
تحياتي لك

الحمد والشكر لله رب العالمين علي هذا الرد الطيب
دمت في اتم الصحه والعافيه